控制率不到三成，他們生活在如影隨形的陰霾下

曹文第一次走進何巧潔診室的時候，是她患哮喘的第5年。

在大連醫科大學附屬第二醫院過敏（變態）反應科負責人何巧潔教授的患者中，曹文顯得普通而又特殊。普通，是因為她和何教授大部分的患者一樣，被哮喘困擾多年，病情卻始終沒有得到很好的控制。特殊，則是因為每個哮喘患者所忍受的痛苦都不盡相同：拉風箱似的喘息、停不下來的咳嗽、瀕死般的窒息感、終夜不能入睡的崩潰、無法參與的戶外運動……

當然也有像曹文一樣被折磨到抑郁的人——曹文告訴何巧潔，嚴重時她常常把自己獨自關在衛生間里流淚，想到自己的生活沒有任何樂趣而只有痛苦，就根本不想活。

曹文只是中國4500萬^[1]哮喘患者的一個縮影，事實上4500萬也只是保守統計。這些被慢性氣道炎癥困住的人們，從發病到診斷，或多或少都走過彎路，而診斷后的控制，又像是漫長無期的螺旋。

“調查顯示，中國城區哮喘患者的總體控制率只有28.5%^[2]，”何教授介紹，“而GOAL研究顯示，經過1年的規范化治療，80%的患者可以達到控制水平^[3]。”

這意味著，中國可能有70%以上的哮喘患者都處于控制不佳的狀態。

“用什么來形容哮喘這些年的感受呢，”屬于這七成之一的曹文認真思索著措辭，“我覺得是如影隨形吧，跟霧霾似的。”

被厄運纏住

早在讀大學時，曹文的哮喘癥狀就已初現端倪。最初只是普通的感冒，但咳嗽和喘息的周期似乎異常持久。醫生開了常規的消炎和平喘藥物，幾個月徒勞無功的治療后，她終于決定轉去市里更好的醫院問診，這才知道自己患上的是哮喘。

在那以前，曹文對哮喘的全部了解僅限于電視劇，“必須帶著專業的吸入劑，一般主角一吸，就感覺已經來不及了。”故而當自己手里也拿到了同樣的吸入裝置，她只覺得錯愕。

從此必須和吸入劑牢牢綁定，曹文覺得自己不再自由了。

同樣失去自由的還有醫學生出身的陳陽，她和哮喘的斗爭已有6年之久。從懷孕晚期開始夜咳，但和絕大多數準媽媽一樣，陳陽對吃藥持保留態度。

“不吃抗生素，也不敢用激素，就在家做霧化，算是對癥治療，把那一次治好了，但是挺難受的。”陳陽說。

孕期和產褥期所幸平穩度過，但到第二年冬天，或許是北方寒冷的空氣本就容易引發呼吸道疾病，陳陽的癥狀再次發作。這次病情來勢洶洶，從鼻炎一路下行到支氣管，夜里要咳很久才能睡著，往往入睡時已是凌晨一兩點。

“我去呼吸內科，醫生聽了我的肺，就是非常明顯的哮鳴音，說我像一個七老八十的老年人的肺。”陳陽至今仍記得確診時醫生的形容，“我上學的時候學過哮喘，但從來沒想過自己會得，覺得有點難以置信……就是咳嗽嘛！”

盡管陳陽一向自詡樂觀，震驚之余，情緒也著實低落了好一陣子。

哮喘帶來的不僅是身體上的痛苦，患者往往在精神上也備受折磨。和陳陽相似，在哮喘陰霾下走過的10年里，曹文許多時候也都感到心態幾近崩塌。哪怕沒有發病的時候她也高興不起來，“因為有峰流速儀監測，每天要填哮喘日記，我內心很抵觸，總覺得在提醒我自己是一個病人。”

圖/視覺中國

哮喘病人的第一次發病往往猶如一場災難片。當時曹文正在地鐵站上一段樓梯。也許是缺乏流通的空氣中卷來了什么粉塵，也許是樓梯太長使她心跳過速，曹文在樓梯的半當中劇烈地喘起來，仿佛氣管正在徐徐關閉，像武俠片里正在下沉的厚重的石門，門一關，四下漆黑，等待她的就只有窒息。

哮喘的本質是一種慢性氣道炎癥。然而這似乎難以理解，明明是慢性炎癥，為何總是急性發作？

“主要還是由于氣道炎癥沒有得到很好的控制。”何巧潔教授分析，“雖然哮喘在緩解期時病人沒有癥狀，但氣道炎癥仍然存在。所以一旦有誘發因素，比如花粉過敏、感冒、大哭大笑，炎癥就會急性發作，導致氣道痙攣水腫，哮喘就發病了。”

哮喘控制不佳的那“70%”，幾乎都有過反復發病的經歷。頻繁的急性發作對肺功能損傷極大，為了避免誘發，哮喘患者基本上都告別了體育運動。患者們共同的癥狀是喘息、咳嗽、胸悶和氣短，這些癥狀往往在夜間加重，睡眠的缺失嚴重影響著正常的工作和生活。在長期折磨下，像曹文一樣情緒異常的患者不在少數，抑郁癥和焦慮癥往往伴隨哮喘一并出現。“在國外，哮喘病人都有心理醫生同步進行治療，因為對人心理的創傷的確很大。”何巧潔教授表示。

這道出了曹文和陳陽們的心聲——患病已然是厄運，更糟糕的是厄運連連。

反抗與掙扎

與“規范治療一年后80%達到良好控制”的標準相比，中國顯然還有相當長的路要走。

我國哮喘控制不佳的原因，首先是患者的認知誤區。多數人不清楚哮喘的本質是慢性炎癥，需要長期使用藥物。“他們覺得喘了就用藥，不喘就不用，這是臨床當中最讓醫生頭疼的事。”

曹文一度是讓醫生“頭疼”的患者之一，但她有自己的考慮。在確診為哮喘的第4年，她懷上了第一個小孩，有大半年的時間擅自停止用藥。

“作為一個準媽媽，我想的比普通哮喘患者更多一些。孕期擅自減藥帶來的負面影響，比如不時會有的咳嗽，可能就是在向我抗議。”

患者不遵醫囑的另一面，是醫生對治療方案貫徹執行的欠缺。按照《全球哮喘防治創議（GINA）患者指南》的要求，哮喘患者需要定期隨訪，但實際上，由于門診容量超限、隨訪機制尚不完善等等原因，臨床醫生往往只能給患者開藥，而做不到長期跟蹤管理。

醫患雙方都強烈依賴藥物，然而并不是所有醫生都能給出恰當的用藥方案。

研究數據顯示，約90%的未控制哮喘存在2型炎癥^[4]。

“2型炎癥性疾病是一類由于2型免疫應答處于失衡狀態導致的疾病。”何巧潔教授解釋，“過敏原、病毒感染或者外界刺激等等，都會促使2型免疫細胞介導包括哮喘在內的一系列病理生理的過程。這些2型炎癥性疾病主要包括支氣管哮喘、特應性皮炎、過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎伴鼻息肉……我們統稱為2型炎癥的共病。”

換言之，哮喘往往并不只是“喘”，它常和其它慢病共同出現。最常見的例子是過敏性鼻炎。國際上普遍認為，過敏性鼻炎和哮喘是“同一氣道，同一種疾病”，必須同時管理，不過現實中很難實現。

曹文在孕晚期就體會到了共病發作的痛苦，那一次她因發熱吃了布洛芬，誘發過敏反應，鼻涕和喘息同時來襲。

“當時孕期肚子很大了，坐在衛生間，一把鼻涕一把淚。”最開始是鼻腔像灌了水泥，曹文仰著臉，張大嘴巴呼吸，但很快氣管也開始出現癥狀，她憋得嘴唇發紫，兩眼發黑。“那時候覺得很無助。”曹文說。她抱著肚子，心里只有一個念頭，萬一這次撐不過去，寶寶怎么辦？

曹文在哮喘的枷鎖中掙扎的年頭足夠久，吸入式噴霧漸漸變得沒那么好用。呼吸道病毒感染和哮喘反復相互作用，給治療帶來很大困難，陳陽形容哮喘在她的生活中是“陰魂不散”。長期氣道炎癥可能引發氣道重塑，結果是不可逆轉的氣流阻塞。何巧潔教授對許多患者的遭遇表示遺憾：“哮喘如果長期控制不好，肺功能就可能無法逆轉了。”

陳陽不喜歡服藥，因為每次服藥之后腦袋都渾渾噩噩，仿佛熬了一夜之后連軸去上班，別人說話都要反復確認兩三遍，工作毫無效率可言。

盡管藥物能夠緩解癥狀，陳陽仍無法忍受等待藥物起效的那段時間。疫情期間她發病了一次，因為怕急診資源太緊張，她匆匆忙忙地把家里所有的哮喘藥都吃了一遍，“當時也管不了藥物之間是不是還有沖突”。眼見哮喘并沒有緩解的趨勢，她只能冒著被感染的風險匆匆打車去掛急診，在出租車上，她一邊咳嗽一邊流眼淚，還要不停地和司機解釋，在司機略帶恐慌的眼神里終于堅持到了醫院，等坐在急診室等候時，藥物才開始起作用。

圖/視覺中國

醫生看到陳陽自己走過來，血氧也正常，覺得沒什么，告訴她回家好好休息。但陳陽發覺自己對哮喘的忍受已經到了極致，不僅是發病那段時間的痛苦，還有反反復復好像永遠走不出來的循環，讓她覺得哮喘的發作是沒有盡頭的。

和腫瘤治療一樣，哮喘也需要從發病機制開始，用合適的藥物治療。遺憾的是，國內目前普及的哮喘治療方案幾乎沒有專門針對2型炎癥的，藥物的缺乏是一大原因。目前的主流治療方式是消除氣道炎癥，大多用糖皮質激素吸入來緩解，嚴重時口服。但何巧潔教授坦言：“這些都是被動治療。”

“現在國際上也已經創新上市了一些針對2型炎癥的生物靶向藥物，我們也期待著中國能夠有靶向藥物來治療2型炎癥的共病。阻斷了發病機制，氣道炎癥就能得到控制，其它激素類藥物就可以逐漸減量到停用，或者不再依賴緩解藥物。”何巧潔教授介紹。

向往一米陽光

“我平時會寫日記，高興的、不開心的，都會在日記里傾訴，對自己是一種疏解，心里也會輕松一些。”曹文翻開記錄了她最近5年生活的日記本，“去年的這個時候我正在住院，因為鼻炎徹夜難眠。”

“當時我還沒有意識到哮喘是一個整體的疾病，不斷地走下坡路，我也很難熬，經常鼻子堵得無法呼吸。這種體驗連身邊的人都不能感同身受，他們覺得就只是感冒而已，這種想法讓我特別崩潰，尤其深夜最崩潰，不但孤獨，而且敏感。”

對發病期的恐懼蔓延到曹文日常生活的每個角落，仿佛上了一把無限期的枷鎖。曹文原本是個非常愛旅行的人，患病之后不得不放棄了自己想去又從沒去過的雪山和高原，應對急癥的藥物也必須隨身攜帶。

“有一種風聲鶴唳的感覺，”曹文談及哮喘給她帶來的焦慮，“不一定它什么時候就點你一下，比如呼吸的時候聽到一絲絲哮鳴音，我的神經立刻就繃起來了，就要多清清嗓子，多去試試，感受一下是不是病又來了。”

陳陽也有同感，多年來盡管一直在治療，但始終感覺自己被關在籠子里。

“我停用吸入激素已經一年多了，但家里總是常備兩個，外出的時候也肯定要帶一個。這對我生活的改變是持續的：只要我不在家里，就必須帶著藥才行。”

但她們最恐懼的不是長期服藥，也不是放棄旅行和運動，而是不可逆的肺部損害——如果真的有一天演變成肺功能無法逆轉怎么辦？

何巧潔教授介紹，全球哮喘防治創議（GINA）明確，治療哮喘的目標是達到哮喘控制，或稱良好控制，這在臨床表現為兩個方面：“第一是癥狀要控制，使病人能夠維持正常的生活和活動水平。第二是降低未來的風險，包括急性發作的風險、死亡的風險，還要減少因為藥物相關的不良反應發生的風險，以及肺功能不可逆轉損害的風險。”

在多年臨床實踐中，何教授發現，哮喘的控制最終還是要多方合力才能有所進展。患者需要加強自身對疾病的認知，承認其“慢病”的實質，堅持長期用藥把炎癥控制好；醫生則需要貫徹執行國際哮喘指南，不斷根據患者的情況定期調整治療方案。但最重要的，還是針對2型炎癥的主動治療。

“現在臨床上的用藥就像抗洪時候的沙包，被動地堵在那兒，最后很可能是擋不住的。我們不想被動挨打，使用常規的傳統治療。對于2型炎癥，我們希望主動出擊，從發病機制上阻斷跟它相關的炎癥，包括過敏性鼻炎、哮喘、特應性皮炎、慢性鼻竇炎伴鼻息肉、嗜酸性食管炎……一箭多雕。”

哮喘得到良好控制的“好日子”。圖/受訪者提供

社會學家卡麥茲（Charmaz）曾用“好日子”和“壞日子”來概括慢性病患者需要面對的兩個交替出現的階段：在壞日子里，病痛和治療病痛的過程使人們無法再像普通人一樣自如地生活。但也有好日子存在：癥狀能夠得到有效的控制，患者可以從事許多活動，病痛退到了他們生活的背后。

何巧潔教授的大部分患者都抱著這樣的期待——哮喘也終有一天會遠離他們的生活，把他們從籠子里放歸自由。

“我相信醫學，”陳陽說，“我相信會有更好的治療方式和藥物在未來出現，我相信隨著醫學的發展，肯定會讓人不再那么痛苦了。”

（注：應受訪者要求，曹文、陳陽均為化名）

參考文獻：

[1] Kewu, Huang. Yang, et.al. Prevalence, risk factors, and management of asthma in China: a national cross-sectional study [J]. The Lancet. 2019 Aug 3;394(10196):407-418. 

doi: 10.1016/S0140-6736(19)31147-X. Epub 2019 Jun 20.

[2] 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組. 支氣管哮喘防治指南（2020年版）[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2020, 43(12): 1023-1048. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20200618-00721.

[3] Bousquet, J., Barnes, N., Gibbs, M. et al. Asthma control using fluticasone propionate/salmeterol in Asian and non-Asian populations: a post hoc analysis of the GOAL study. BMC Pulm Med 17, 75 (2017). 

https://doi.org/10.1186/s12890-017-0410-x.

[4] Canonica, G. W., et al. Defining type 2 asthma and patients eligible for dupilumab in Italy: a biomarker?based analysis[J]. Clinical and Molecular Allergy, (2021), 19:5. 

https://doi.org/10.1186/s12948-021-00146-9.